疼痛之----------肌筋膜疼痛触发点

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肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌内结节处大量高度异常的敏感小点，并在此处可触摸到一条紧绷的肌带。它最初由美国临床医师JanetTravell于1942年提出，她发现对肌筋膜炎患者骨骼肌膨大结节处进行针刺或缺血性按压时，可产生躯体局部性疼痛或远处牵涉性疼痛，并伴随肌肉的局部抽搐反应。

      临床上，骨骼肌疼痛、关节功能受限、肌筋膜炎、肌损伤或疲劳等常与肌筋膜疼痛综合征有关，而肌筋膜疼痛综合征的原因是骨骼肌内有活化的肌筋膜疼痛触发点。肌筋膜疼痛触发点流行病学调查显示85%的疼痛门诊患者都涉及到肌筋膜疼痛触发点，甚至95%慢性疼痛病人也与此关联。

近10年以来，欧美物理治疗师已逐渐将肌筋膜疼痛触发点技术应用于临床康复、疼痛治疗、运动疲劳恢复、慢性疾病预防等研究领域，并取得了显著性地临床疗效。但在中国，该技术的应用还处于刚刚起步阶段，对其基础理论研究更是非常欠缺。此外，绝大多数骨科、疼痛科、康复科、运动医学科等科室医生对于该疾病的发病机制及与针灸穴位之间关系等的认识和理解还存在许多偏颇和误解。

肌筋膜疼痛触发点的形成假说

整体学说：此假说认为各种诱发因子和易感因子造成肌肉损伤导致局部运动终板功能异常，出现了乙酰胆碱在终板处的漏出现象，使终板处的肌细胞膜持续去极化，大量钙离子从肌浆网释放，引起肌纤维持续性收缩，形成可以触摸到的肌内紧张带。肌肉持续收缩导致局部缺氧和局部高代谢状态，形成了局部的能量代谢危机和局部5-羟色胺、组织胺、缓激肽和P物质的释放，刺激传入神经末梢，引发触发点疼痛、刺激交感神经产生局部交感症状。该学说还认为在运动终板内有触发疼痛的病灶小点。每一病灶小点包括感觉成分的“敏感小点”和运动成分的“活化小点”。此小点分布于全身所有肌肉，以终板区分布最多。活化小点处可以用肌电图记录到自发电位的变化。

肌梭放电学说：由于触发点内有两种类型的自主电位活动：一种为持续性低电位，振幅为10-80 mV；另一种为开始为负值的双相高电位。振幅为100-600mV。该学说认为高振幅的电位活动是触发点的特征。而这种高振幅的自发肌电电位有两种形态：一种是正常形态的的终板电位，一种是形态相反的自发电位。因此，有些学者认为高电位可能是一种肌梭异常放电，这种肌梭放电为不正常兴奋的交感神经刺激肌纤维收缩所致。该学说解释了肌筋膜疼痛综合征患者有自主神经过激症状。

中枢致敏学说：该学说认为，当肌筋膜疼痛综合症长期得不到治疗时，持续的伤害性输入会造成脊髓后角神经元池的致敏。但对于中枢致敏引发形成肌筋膜疼痛触发点还是仅仅形成触发点的持续因子这一问题仍然还存在很多争论。长期的后角神经元兴奋性增高，其受体池会被扩大，运动控制的策略会受到修改。因此，中枢致敏后会改变骨骼肌张力和慢性的局部生物力学不平衡。此外，还会出现过分的局部痛觉敏感和特征性的触发点局部抽搐反应。

肌组织瘢痕纤维化学说：过去认为肌筋膜触发点条索或硬结为瘢痕组织纤维化所造成，所以该学说认为肌筋膜疼痛综合征中受累肌肉可能类似瘢痕组织。人体软组织受急性或慢性损伤后一系列病理和生理过程的变化会对被破坏组织产生修复和对被扰乱的生理功能进行恢复，于是产生瘢痕、粘连、挛缩、堵塞。小针刀的治疗正是基于此病理结果治疗，并取得了一定的疗效。巧合的是小针刀和国内其他疼痛治疗所针对的都是附着点处触发点。

触发点与经络的关系：国内有人总结了255个Simons和Travell提出的触发点与传统腧穴在解剖位置和临床主治的相关性，发现有92%触发点和腧穴在解剖位置上相对应，79.5%的触发点与腧穴在临床主治上相关，76%触发点的牵涉痛范围与其对应腧穴所在的经络走向一致；但是，在临床工作中由于针刺中医穴位不会产生肌肉局部抽搐反应，所以触发点无法与中医穴位完全对应。

诊断和定位

病史和体格检查：突然发作的肌肉过用或跟随肌肉过用发作的一个短暂时期后的疼痛；反复和慢性过用受累肌肉而引起的区域性疼痛或不明原因的区域性疼痛。利用骨科体格检查确认疼痛的来源，初步确定受累肌。由于疼痛会影响到关节活动功能，因此这一点不难发现。

利用牵涉痛规律定位：根据受累肌牵涉痛的规律定位触发点，在触发点处有明确的压痛和可触及紧张带或收缩性结节，深压还常出现牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛触发点，每一个疼痛触发点都有自己固定的牵涉痛区域。快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应或压和扎的牵涉痛。受累肌肉的运动和牵张范围受限和肌力变弱。睡眠不足时加重，或易疲倦和睡眠异常。

客观指标：静息状态下，肌电图上可记录到定位触发点处的自发性电位。MRI或B超下触发点处有影像增厚。

肌筋膜触发点的治疗：

     无论是触发点的诱发或引发因子，还是易感或维持因子，在治疗肌筋膜触发点时都应考虑去纠正或消除。另外，还需注意由其他疾病引发的继发性触发点，如骨科疾病，只有治愈这些疾病才能阻断疼痛触发点的复发。肌筋膜疼痛综合征的治疗原则就是以各种方法灭活触发点，使肌肉内的挛缩肌束松开，使机体或各关节的生物力学处于一个正常平衡状态。本着这个原则，只要能灭活疼痛触发点，任何治疗方法均可被应用。值得注意的是，最好将牵张疗法作为各种疗法的辅助疗法在临床中加以应用，会取得事半功倍的治疗效果。