梨状肌综合征的整体治疗

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1概述

梨状肌综合征：是指梨状肌的急慢性损伤而引起的梨状肌水肿、痉挛、肥厚等刺激或压迫坐骨神经及其它骶丛神经、臀部血管等而引起以坐骨神经痛为主要症状的一系列症候群。

2局部解剖

梨状肌起自第2、3、4骶椎前孔侧方的骨盆面上，止于股骨大粗隆尖。

3临床表现

·        骤然发病者，臀后部及大腿后侧疼痛并可放射到下肢。重者似“刀割样”或“烧灼样”疼痛，双下肢屈曲困难，双膝跪卧，翻身困难，夜不能寐。走路时，身体星半屈曲位，严重者行走困难，跛行。部分病例，有小腿后外侧酸胀、麻木感，臀部深在性酸胀感。

·        逐渐出现症状的患者，患肢多表现为酸胀、麻痛、自觉患肢变短，间歇性跛行。活动或劳动后，疼痛加重，休息后可减轻。有时，疼痛可向会阴部放射、致使会阴部不适，坠胀感、阴囊、睾丸抽痛、阳痿。排尿异常等。有些患者可出现患肢发紫，发凉等症状。

·        大小便或大声咳嗽、打喷嚏时，因腹压增加，可诱发患肢疼痛，或使患肢窜痛加重。

·        部分病人有外伤史，也有时有夜间受凉史。有些伴有腰椎疾患，如椎管狭窄，椎间盘突出等，能反射引起梨状肌紧张。

4诊断

1．病史 患者多有外伤史，慢性劳损史或夜间受凉史，妇女盆腔炎病史。

2．症状 患者感患侧臀部及大腿后侧，甚至小腿后外侧疼痛，酸胀，受凉或活动后疼痛加重，并有放射痛，卧床休息后疼痛可减轻。

3．检查

①臀部触诊：急性损伤触诊时可有臀部肌紧张或痉挛，局部肿张；慢性期可有肌萎缩，或有轻度弥漫肿胀，梨状肌投影区可有明显深压痛，疼痛可放射至下肢或会阴部，局部有时还会触及弥慢性钝厚或痛性条索。行直肠检查或阴道检查，可发现梨状肌紧张或变粗、变硬。向骨盆壁加压，可引起典型的压痛。

②直腿抬高试验：在60度以内发现疼痛为阳性，超过60度后，疼痛反而减轻。因为损伤的梨状肌被拉长而处于紧张状态，加强了与坐骨神经的病理关系，所以疼痛明显；抬高超过60度以后，损伤的梨状肌不再被继续拉长，所以疼痛反而减轻。

③Freiberg试验：病人伸髋时，用力被动内旋髋关节，因梨状肌紧张出现坐骨神经痛为阳性。

④Thirle试验：内收、屈曲和内旋髋关节时，因可以拉紧梨状肌，致使疼痛加重，为阳性。

⑤Pace试验：病人坐位，双膝合拢后再分开，用力对抗术者双手向内的推挤(对抗力为髋的外展和外旋力)，出现肌力弱、疼痛加重者为阳性。

⑥影像学检查：腰椎x线及cT检查均无异常发现。

5鉴别诊断1.腰椎间盘突出：　　本病常有腰痛伴坐骨神经痛，腰椎代偿性侧弯畸形。腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损伤范围与突出椎间盘部位有关。直腿抬高试验与加强试验阳性，4字试验阴性（梨状肌综合征最易误诊为该病）。
2.神经鞘膜瘤：　　 高位神经鞘膜瘤较少见。症状进行性加重，与活动或休息无关。臀部有较强的Tinel征，但难以在局部扪及条索状瘤体。有时可在B超发沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。

6治疗1针刀治疗

(1)定点：患者侧卧位，腱肢在下伸直，患肢在上屈曲，身体略向前倾斜，使患膝着床，于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。

髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下l.5cm左右部位各选一点，它们与股骨大转子尖的连线组成的三角形区域，即为梨状肌在体表的投影区(如图13)。

常见压痛点有以下四个：①髂后上棘与尾骨尖的连线中点；②该点与大转子尖部连线的中1/3段一点；③该连线的外l/3段一点；④梨状肌在大转子尖部的附着点。

(2)定向：用平刃针刀，刀口线应与坐骨神经的循行方向一致，针体与臀部平面垂直。

(3)操作：

①松解梨状肌的起点：在骶骨的外侧缘投影处梨状肌的位置，用平刃针刀刺人至骶骨外侧缘，再紧贴骶骨前面向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2—2.5cm，故不易伤及神经(如图14)

②松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处：针刀尖刺至骶骨背面时，探入其边缘，沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm，达到梨状肌肌束，切断部分紧张的肌纤维。再将针体向外侧倾斜，刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右，纵行疏通剥离。

③松解最常见的压痛点或治疗点：位于梨状肌中段(环跳穴处)，多可触及到臀肌深部有条索状肿大硬物，压痛可向下肢放射，针刀刺入皮肤后，摸索进针。若患者有刺痛感，电击感，出现避让等反应时，可能是刀刃触及了神经、血管，应迅速将刀刃上提2—3cm，稍改变进针方向，继续进针刀，待针刀刀刃已达梨状肌病变部位时。

④梨状肌与髋关节囊接触部位粘连时，即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解，针刀摸索进针。患者诉针下酸胀明显时，针刃多在关节囊部位，纵行疏通剥离，横行铲剥，出针。

⑤梨状肌止腱在大转子尖部附着处有压痛时，即在此进行针刀松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入，直达骨面，纵行疏通剥离，横行摆动针体。必要时，可调转刀口线方向，使刀口线与肌腱纤维方向垂直，切断部分肌腱(如图l0—l4)

2拨针治疗

患者取俯卧位，在腹部垫枕，使腰部伸展，在髂后上棘外2寸处定点，术区常规消毒、铺洞巾、局部麻醉，定点处开皮后，选用长拨针，沿浅筋膜层向梨状肌走向作钝性松解，垂针松解髂外三肌等；拨针退至皮下，针尖朝梨状肌深层作松解，以神经触动为度。术毕针口处拔罐，外敷术后贴。

3手法治疗

对梨状肌进行压揉：
对梨状肌进行起止点压揉，并且也可以在对梨状肌拉伸的状态下压揉。
拉伸梨状肌：
病人仰卧，治疗侧的髋部和膝部屈曲，治疗师一手抓住膝盖，并尽可能的屈曲髋关节，并外旋45到60度，用前臂贴着小腿并将小腿摆在内收位置，稍微下压以防止髋部抬起；另一手放在肌肉终点处往肌腹方向来拉伸梨状肌。

注：梨状肌虽有外旋功能，但是在拉伸中并没有将髋部内旋，其主要原因是梨状肌在髋部屈曲超过90度时变成内旋肌（根据梨状肌起止点进行分析）

对和梨状肌有相关联系的肌肉进行筛查：
臀部肌肉、髋部其他深层短外旋肌群、腰方肌与梨状肌都有密切的联系，因此需要对其进行筛查。


转自：中国运动康复网

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