痉挛的康复治疗之徒手牵伸

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主要内容

• 概述
  
• 病因及发病机制
• 临床表现
• 康复治疗
  
  

概述

       痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，并伴有腱反射的亢进。属于上运动神经元损伤。

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病因及发病机制

痉挛是对肢体被动屈伸的一种抵抗，是由于肌肉的牵张反射引起的。  

图片来源：uthealth.utoledo.edu

目前认为，肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强。

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临床表现

• 肌张力增高；
• 腱反射活跃或亢进、阵挛；
• 异常脊髓反射；
• 被动运动阻力增加、运动协调性降低；
• 异常运动模式；
• 可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生变化。
  
  

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加重痉挛的原因和因素

       痉挛受到患者身体及精神状况、环境的影响，但其原因尚不明了，可能与总体反射有关。

片来源：cirrie.buffalo.edu

• –压疮及其感染灶；–
• 尿路感染、尿路结石等并发症；–
• 骨折、脱位等外伤及异位骨化等；–
• 关节挛缩；–
• 痔等肛门疾病；–
• 膀胱、直肠充盈；–
• 紧而挤的衣服和鞋；–
• 气候、气温的急剧变化；–
• 精神不安、过度紧张状况下痉挛加重。
  
  

康复评定

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改良Ashworth分级法评定标准

康复治疗

• 良肢位摆放
  
  

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• 物理疗法：（神经发育疗法、手法治疗、功能性活动训练、物理因子疗法）
• 药物治疗
• 神经阻滞疗法
• 手术疗法
  
  

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牵伸训练

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• 被动牵伸
  
  
  

       被动牵伸是物理治疗缓解痉挛手法技术中最常用的方法，它不但可以起到暂缓痉挛及保持痉挛肌群纤维的长度，而且还可以维持关节的活动范围，防止关节挛缩变形。

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治疗前评价

• –痉挛的程度及分布情况；
• –受影响关节的活动范围；–
• 痉挛肌群纤维的走向和伸展性；–
• 痉挛肢体有无疼痛、异位骨化、骨质疏松现象等。
  
  

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注意事项

• 使患者身心尽可能放松，特别是使痉挛肢休放松方法的选择(如训练环境设施、室内的温度、患者体位的选择等);
• 牵拉痉挛肢体各部位操作时的顺序排列，如由头到脚，由近端到远端的循序等;
• 牵拉时，对痉挛肢体固定方法和操作手法的选择;
• 牵拉的方向要与正常的关节运动方向一致，防止以联合的运动方向进行，如肩关节外展加外旋的联合运动方向等;
• 牵拉力度的施加应缓慢进行，当遇到较大抵抗时(痉挛的强度增加)，应稍作短暂的停留，然后，待阻力略微减缓后，在继续进行;
• 牵拉痉挛肌肉伸展性的范围，一般以关节的活动范围为准，防止过度牵拉，引起肌肉损伤的现象出现;
• 在牵拉的末端(或关节活动范围的末端)，做5-10秒的短暂停留，待痉挛缓解后，在缓慢地回到起始位;
• 对于跨越两个或多个关节的肌群(如腘绳肌)，应先对每一个关节进行牵拉，之后，再对整个肌群进行牵拉;
• 每次牵拉的数量不限，约关节的每个运动方向3~5次，如果，痉孪较严重的部位，还可做多次的牵拉，直到达到缓解肌肉痉挛的目的。
  
  

　　图片来源：www.msunites.com

躯干的被动牵伸

–       躯干肌肉痉挛不但阻碍了心肺功能的正常发挥，限制了躯干屈、伸和旋转等动作的发挥，也给患者肢体运动功能的恢复和日常生活动作的完成带来了巨大的障碍。

• –患者仰卧位，治疗师立于患者身体的一侧，被动的屈曲患者的一侧或双侧下肢后，用一只手固定患者一侧的肩胛带，另一只手固定同侧骨盆，然后缓慢地把其骨盆推向对侧，实施对患者一侧或双侧躯干肌群的牵拉。
  
  

• –对于那些痉挛较为严重的患者，可以让患者侧卧位，治疗师位于患者背侧，身体尽可能的靠近患者身体，先把患者的双腿屈曲，治疗师一侧手作用于患者肩胛带前部，一侧手作用于同侧骨盆的后部，然后同时向内和向外用力，缓慢的牵拉患者这一侧躯干痉挛的肌群。
  
  

• –躯干伸肌的被动牵拉：仰卧位，治疗师面向患者跪坐在治疗床上，被动屈曲患者膝关节后，缓慢地、直接地把它们推向患者的胸前，并尽可能的使骨盆离开床面，在运动的末端稍作停留后，再慢慢地回到起始位。
  
  

上肢的被动牵伸

• –牵拉肩关节的伸展肌群：仰卧位，先把患者的肱骨头还原于关节盂内，以肩关节中心为轴心，一只手固定患者上臂，另一只手固定腕关节，然后把患者上臂向外上方进行运动。
  
  

• –被动牵拉肩关节内旋、外旋肌群：仰卧位，肩关节外展约90°，治疗师面向患者立于床一侧，一只手控制肘关节，使之与肩关节保持在同一水平。另一只手作用于前臂，进行被动肩关节内外旋。
  
  

• –手部被动牵拉方法：由于手部痉挛以屈曲为主，所以牵拉时患者肘关节应保持伸展位，先被动进行腕关节伸展，待手指痉挛有所缓解后，再进行跨多关节被动牵拉，即腕关节伸展的同时，做手指被动伸展。
  
  

下肢的被动牵伸

• –被动牵拉髋关节的屈曲肌群:患者呈俯卧位，治疗师先屈患者患侧膝关节，然后，用一只手把患侧骨盆固定于床上，另一只手缓慢上抬患侧膝关节。
  
  

• –被动牵拉髋关节内收肌群：患者呈仰卧位，治疗师用一只手固定患者一侧的踝关节，用另一只手完成被动牵拉髋关节内收肌群的目的。
  
  

• –被动牵拉髋关节内外旋肌群：患者的体位可选用仰卧位或坐位，髋关节和膝关节呈屈曲90°，治疗师用手(患者呈坐位)或身体(患者呈仰卧位）固定好患侧的大腿，使之始终保持与躯干一垂直位，之后，在缓慢地把患者的小腿沿髋、膝关节所形成的轴，进行旋内和旋外的牵拉。
  
  

• –被动牵拉腘绳肌的方法：患者呈仰卧位，治疗师把患者的足部放于肩上，双手控制患者的膝关节保持伸展位，缓慢地进行直腿抬起的活动，在运动的末端稍做5~10秒的停顿，待腘绳肌的痉挛缓解后，再缓慢地回到起始位。
  
  

• –被动牵拉跟腱的方法：患者呈仰卧位或长坐位，治疗师一手固定患者的踝关节，另一手把患者的足跟放于掌心，用手握住足跟后，把前臂作用于患者足的外侧足底，然后缓慢用力地向患者头部的方向牵拉跟腱。
  
  

• 关节负重
  
  

       关节负重可使患者的躯干或肢体关节在外力或自身肢体的重力下，关节间隙变窄，从而激化了关节内的感受器，引起关节周围的肌肉收缩，达到稳定关节的目的，而长时间的关节负重又有缓解痉挛的作用。

小贴士

• –患者体位的选择一方面应选择抵抗或利用病理性姿势反射的体位用以缓解痉挛;另一方面患者的体位应舒适、稳定，尽可能地不同时加剧身体各部分痉挛的程度;–
• 痉挛程度较严重的患者，应先做长时间的被动站立或应用牵拉的手法缓解部分痉挛后，再进行局部肢体的关节负重;–
• 在局部肢体负重前，治疗师应被动地把患者将要负重的肢体摆放在正常肢位(如偏瘫患者上肢负重时，治疗师应帮助患者保持肘关节的伸展和患手的手指处于伸展位等)，使得患者自身所施加的重力是以一个正常的方式作用于痉挛肢体的关节，不会引起关节的损伤;–
• 治疗师可利用夹板、短的上/下肢支具、分指板、足部矫正支具或鞋等，对于患者负重肢体身体的各部分痉挛加以控制。这样以来，在进行关节负重的同时，对痉挛的肌群也进行了长时间的被动牵拉，从而加大了缓解痉挛的力度。
  
  

图片来源：www.lifeandms.com

       当痉挛的程度在负重的体位下得以缓解后，应及时开展提高痉挛关节稳定性和患者肢体姿势控制能力的训练。

例如：偏瘫患者可以通过双膝跪位的方式达到缓解患侧下肢痉挛的目的。

在患者痉挛缓解后，应辅助患者先进行身体重心前后、左右的移动练习，以提高髋关节的稳定性和跪位平衡能力。当患者对这一动作掌握较好后，再鼓励他做健侧膝关节的前后移动，以进一步提高对痉挛下肢的控制能力，为日后步行训练动作做准备。

• 局部缓解痉挛的手法
  
  

肌腱挤压法

–       由于Golgi腱器官位于肌肉肌腱结合处，所以当外力缓慢地、长时间地挤压肌腱，可通过皮肤、肌梭等感受器的作用，引起Golgi腱器官兴奋，激发抑制反应，从而使痉挛肌肉肌张力降低，松弛肌肉。

轻刷法

–       是一种通过刺激结抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛的方法。

–其作用机理为：当外界刺激作用于皮肤时，感觉刺激的冲动经脊髓-丘脑束传送

至大脑皮质运动区，引起锥体束细胞兴奋，再经皮质脊髓束传到脊髓，由α纤维传出到肌肉，引起相应肌肉收缩。

脊柱背部两侧缓慢轻擦法

–       可刺激脊神经的神经末梢和植物神经系统内的副交感神经，引起全身松弛和缓解肌肉张力。

–具体方法为：患者俯卧位或坐位，治疗师用平的手掌在其背部脊柱两侧，由患

者的头后部到尾骨，缓慢地、连续地、略施小部分压力地、两手交替地进行轻擦。整个过程一般为3分钟。