随着国家“十三五”规划的出台，健康中国成为建设小康社会的重要内容，给我国卫生和体育事业发展带来了新的机遇。新时期，如何发挥体育在健康中国建设中的价值，协调体育、卫生医疗与健康相关部门的关系，构建适合我国国情的健康服务体系是实施健康中国战略的现实课题。美国作为运动健康促进的先行者，在国家健康计划的推进中把体力活动作为健康促进的重要方式，强调医疗卫生服务与体育健身服务的“医体结合”，构建了运动健康指导服务平台、健康公民计划、国民体力活动计划相结合的运动健康促进服务体系，发挥了通过体育健身促进国家健康的价值。在健康中国战略的实施背景下，通过挖掘美国运动健康促进服务体系的经验，以期为健康中国建设提供参考。
1 美国实施运动健康促进的缘起
20世纪60年代后，福利型社会带给美国人民生活质量提升的同时也带来了隐患，因运动缺乏导致的国民健康危机成为棘手问题。联邦政府健康支出不断增加，从1960年到1978年的不足20年内，健康支出从270亿美元上升到1920亿美元，增加幅度达到700%，从GDP的6%上升到了11%[1]。面对健康危机产生的社会问题，联邦政府开始关注国民健康。20世纪70年代开始，一些社会组织围绕以久坐为代表的运动缺乏对健康的影响开展了大量研究，证明了体力活动对健康促进的积极意义，并尝试性开始增加一些运动干预措施[2]。当时，联邦政府提出“构建更加健康的美国”(Healthier US)的倡议，号召全体国民参加体力活动。美国卫生与公共服务部(HHS)部长约瑟夫·卡利法提出加强国民健康服务指导，制定专门的国家健康计划以应对致病因素[3]。在政府的呼吁下，美国卫生机构逐步把健康与运动联系起来，开始高度重视运动促进健康的价值，认为运动不足是最大的“流行病”，把参加体力活动等同合理膳食、健康体检和良好的生活方式，把体力活动和健康教育作为改善居民健康、提升生活质量、预防疾病、节省国家医疗开支和实现国家公共卫生目标的重要举措[4]。美国卫生与公共服务部(HHS)于1979年发布了《国民健康：健康促进与疾病预防报告》，首次把体力活动纳入国家健康促进计划，把运动健康促进纳入“预防优先”政策(prevention priority)。报告把健康分为了五个目标，包括健康婴儿、健康儿童、健康青少年、健康成人和健康老人，强调把体力活动贯穿于不同层次人群之中[5]。在该报告的影响下，联邦政府做出了政策调整，把重心从“治病”转移到了“预防”，提升了体力活动和健康教育在健康促进中的地位。
1980年开始，美国卫生与公共服务部(HHS)将运动正式纳入健康管理体系，开始实施国家健康战略。1980年，美国政府颁布了《健康公民1990》计划，把体力活动作为健康促进的重要方式。此后，联邦政府每隔10年都颁布一次“健康公民(Healthy People)计划”，运动作为《健康公民》的重要内容得到了广泛推广[6]。美国卫生与公共服务部(HHS)通过倡导“医体结合”的健康理念，推动体力活动与卫生医疗服务相结合，把增加国民体力活动、增强体质作为最重要的国家健康目标之一。20世纪80年代后，伴随着健康公民计划的实施，基于体力活动、健康体适能与慢性疾病、心血管疾病以及全因死亡等研究成果不断涌现，运动与健康之间的关系得到了进一步探索[7]。20世纪90年代后，有关运动缺乏对身体健康影响的证据越来越充分，1995年，由美国运动医学学会(ACSM)和美国疾控中心(CDC)联合出版了第一部涉及体力活动与健康促进的指南——《体力活动和大众健康指南》，将运动促进健康提升到了一个新的高度。进入21世纪后，美国出版的两版《美国膳食指南》都提出积极参与运动来促进国民保持良好的身体状况，并给出了从事体力活动的具体标准，在此基础上，美国《体力活动和大众健康指南》修订为《美国体力活动指南》，确立了迎合所有人群的体力活动指导目标[8]。2007年，美国运动医学会会(ACSM)把“运动是良医(Exercise Is Medicine)”作为解决公共卫生问题的促进行为，鼓励医生将体力活动作为基本生命体征纳入问诊的内容体系，目的是利用体力活动预防慢性疾病、促进全民健康[9]。并且，通过建立门户网站“http//www.exerci seismedicine.org”提供科学健身知识等方式向世界多个国家推广运动的价值。经过多年的实践，美国确立了运动健康促进的理念，体力活动成为健康维护与疾病预防的重要途径。
2 美国运动健康促进服务体系内容及其特征
2.1 美国运动健康促进指导服务平台
运动健康促进指导服务平台是由政府机构、社会组织等构成的推动运动健康计划实施的服务机制。从1980年实施国家健康战略开始，经过30多年的实践，美国构建了政府主导、协会组织和研究机构辅助、体育健身服务和医疗卫生服务联动的运动健康促进指导服务平台，通过发挥医疗卫生和体育健身的价值，实施“医体结合”。
从图1可以看出，美国运动健康促进指导服务平台由政府主导的指导服务平台、基于科学研究的指导服务平台等5个部分构成，每个部分都从自身的职能特征出发制定了一系列健康服务策略。第一，美国卫生与公共服务部(The U.S.Department of Health and Human Services，HHS)是政府主导的指导服务平台，是管理美国卫生医疗和体育事业的最高行政机构，主要负责各类体力活动标准和国民健康计划的制订，如《国民体力活动指南》、《健康公民》计划、《美国居民膳食指南》等[10]。HHS是国民科学运动的直接推行者，通过“医体结合”的管理机制，以“运动” 这一非医疗手段促进健康，发挥医疗卫生和体育系统的共同作用，凸显出以“运动促进健康”的服务宗旨。第二，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)是基于科学研究的指导服务平台，通过提供医学科研成果服务于运动健康[11]。该平台拥有国家老年研究所(NIA)、国家心血管病研究所(NHLBI)、国家关节肌肉骨骼研究所(NIAMS)等27个研究机构，通过卫生与运动健康研究，探索运动预防和疾病治疗。该平台还设立专门研究基金(IRP)，广泛用于探索体力活动对癌症的干预、确定降低疾病风险的最佳体适能等，同时，出版专门用于运动健康宣传的读物，如《运动与心脏》(Exercise and Your Heart)、《运动与骨骼健康》(Exercise for Your Bone Health)等，发挥普及健康理念、指导国民科学运动的作用。第三，美国运动医学学会(American College of Sports Medicine，ACSM)是倡导“运动是良医”的指导服务平台，通过在体育教育、运动科学、医学领域的先进成果推动健康指导服务。ACSM的成员由教育工作者、体质专家、临床医生、研究人员及对运动科学有兴趣的人员组成，“Exercise Is Medicine(运动是良医)”是ACSM的核心理念，倡导医生作为体力活动的推行主体，通过出版《运动是良医：公民行动指南》(Exercise Is Medicine：Public Action Guide)、制定个性化运动处方、开发职业认证体系、与社会机构合作、开展基层医务人员运动损伤培训等方式提供健康指导服务[12]。第四，美国国家健康统计中心(National Center for Health Statistics，NCHS)是提供体质健康信息的指导服务平台，其健康数据来源于两个渠道：一是有关健康与营养状况的调查(NHANES)，通过标准化体检和个人问卷相结合，获取体力活动、营养膳食、疾病、性行为、生长发育等信息，跟踪国民的健康状况；二是有关健康状况的调查(NHIS)，调查国民的体力活动、健康保险、吸烟、损伤与中毒等情况，定期发布体力活动调查报告[13]。此外，NCHS还向医生提供运动处方的建议，人们也可以从NCHS查询国民运用体力活动建议的情况。第五，体力活动指南咨询委员会(Physical Activity Guidelines Advisory Committee，PAGAC)是提供体力活动指导的服务平台，成员一般由熟悉政府健康政策并在体力活动领域有较高学术造诣的专家组成。体力活动咨询包含健康促进与慢性病预防、肥胖与控制、骨骼关节与肌肉机能、肌肉损伤、特殊人群体力活动等方面的专业知识[14]。通常，PAGAC与美国疾控中心(CDC)共同完成全因死亡、功能健康、能量平衡、心肺健康等9项健康指标的检查。另外，PAGAC通过广泛收集文献，建立“美国体力活动科学数据库”，为体力活动提供科学依据。
各类平台不仅从不同领域发挥了多样性的健康指导服务功能，而且平台之间相互联系、相互影响，从而形成了强大的推动力。其根本目的在于建立集医疗卫生与运动健身于一体的多方联动的健康指导服务体系，通过“医体结合”实现健康指导服务，为国民科学健身、疾病预防起到保驾护航的作用。
2.2 美国健康公民系列计划
健康公民(Healthy People)是一系列健康促进和疾病预防计划，从1980年开始该项计划共发布了四代，分别是《健康公民1990》、《健康公民2000》、《健康公民2010》和《健康公民2020》。健康公民计划把运动健康促进和健康教育作为“预防优先”的重要手段，强调通过运动矫正公民行为，塑造良好的生活方式，以便更好地应对未来的挑战。
每一代健康公民计划都把运动健康促进放到了重要位置，注重通过体力活动实现健康促进和疾病预防，并对体力活动健康指导做出了明确规定。第一，《健康公民1990》通过健康预防行为提高不同年龄段人群的健康水平，提高生活质量。针对生活模式中因“久坐”导致的体力活动缺乏现象，首次把体力活动纳入健康生活方式之中，提出了15个健康领域，226个具体健康促进目标，成为美国实施运动健康促进计划的起点[7]。第二，《健康公民2000》首次提出通过体力活动降低国民超重现象，设定了19个健康领域及13个促进体力活动健康目标实现的次级目标[16]。在体力活动实施中提出不是美国卫生与公共服务部(HHS)一家独揽，强调多方合作，分担健康责任，减少社会不利因素造成的健康差异，让所有公民获得预防性的健康服务。第三，《健康公民2010》进一步明晰了运动促进健康的评价指标，强调个人健康与群体健康的不可分割性，首次把健康指标(Leading Health Indicators)引入健康计划之中，并把体力活动作为10大健康指标的首要内容，旨在利用体力活动促进健康。主要包括两大目标：一是帮助各年龄段的公民提高生活质量，延长健康寿命；二是消除不同层次人群健康差异，促进健康公平[17]。第四，《健康公民2020》把体力活动作为建立良好生活方式、实现健康促进的重要途径(表1)。在健康指标中，针对不同的人群，涉及与体力活动相关的多项量化指标，并且应用于健康目标的测量与评估。为了更有效地执行体力活动目标，《健康公民2020》制定了针对性的长期行动计划和短期行动计划[3]。
《健康公民2020》的长期行动计划包括：(1)提供各级地方实施体力活动的具体细则，并提供技术援助，如召开会议、网络研讨、智能援助等；(2)把《健康公民2020》与社区人口体质测试联系起来，通过监测结果及时调整运动计划的实施细则；(3)利用远程教育、在线课程等方式向国民普及运动健康知识，对完成课程的国民发放认证资格；(4)对行政机构和公共卫生外的体育、交通、环保、教育等部门建立网络伙伴关系，促进“医体结合”；(5)成立体力活动指导跨区协调员，并定期评估，树立优秀典范；(6)对门户网站进行自我评估，协助国民在联邦和地方层面的体力活动；(7)凭借“所有政策体现健康”的观念推动运动健康计划的制订与实施；(8)监督各级政府把体力活动纳入政策规划，并建立问责制。
《健康公民2020》的短期行动计划包括：(1)建立健康公民互动网站(http://www.healthypeople.gov/2020/)，在网站基础上建立健康公民社区，把网址与运动健康服务数据连接，使其作为健康公民的资料源；(2)为国民提供运动促进健康知识，通过网络课程、健康会议指导、知识培训等途径，为国民理解运动健康促进提供指导；(3)保障《健康公民2020》实施的连续性，不断增加体力活动和疾病预防的相关活动，推动健康计划的有序开展；(4)定期对体力活动目标实施跟踪监测与评估，收集收据，完成健康报告。
美国四代健康公民计划都把体力活动作为疾病预防的重要举措，把运动作为实现健康服务的途径。每代健康公民计划都制定了体力活动的目标领域，为政策执行者提出了努力方向，并且目标领域不断扩大，健康指标的执行、检测也越来越详尽，通过制定量化的目标以达到对体力活动评估的目的，从而更准确地追踪国民体力活动的发展趋势，显现出健康公民计划对体力活动的执行、评价不断趋于量化，也说明美国运动健康促进服务体系的实施不断走向具体化和科学化。
2.3 美国国民体力活动系列计划(指南)
2.3.1 美国国民体力活动系列计划(指南)的内容
国民体力活动计划是实施运动健康服务的重要方式，也是美国国家健康战略的组成部分。体力活动与健康的关系在美国有着近半个世纪的探索，尤其是二战后，随着国民生活水平的提高，国家体质健康中心对体力活动与健康促进展开了大量研究，相关研究证实了健康既需要养成良好的生活方式，也需要适量的体力活动，体力活动在提高生活质量、建立合理的生活方式以及降低慢性病的发生等方面有着重要作用[18]。从20世纪70年代开始，美国卫生与公共服务部(HHS)开始注重对国民体力活动的科学化指导，制定了一系列计划或指南，主要包括：1972年，美国心脏协会(AHA)发布的《医师手册》、1978年美国运动医学学会(ACSM)发布的《促进和保持成年人健康的身体锻炼质与量推介》、1985年美国卫生与公共服务部(HHS)和美国农业部(USDA)联合出版的《美国居民膳食指南》(DGA)、20世纪90年代美国运动医学学会(ACSM)出版的《促进和保持成年人心肺、肌力、柔韧性的身体锻炼质与量推介》、1995年，美国运动医学学会(ACSM)和美国疾控中心(CDC)联合发布的《体力活动和大众健康指南》。进入21世纪后，美国国民体力活动计划由最初局限于医学背景，以临床治疗康复为主要手段的非政府推介，发展为以运动为主要手段，实施“医体结合”的运动促进健康指导服务。2001年，联邦政府下发《大众体育计划》，由社会体育组织(NASPE，AAHPERD)面向全体公民实施。2008年，美国卫生与福利部(HHS)出台了《美国体力活动指南》。2009年，HHS通过了“个人健康投资法案(Personal Health Investment Today Act of 2009，PHIT)”，规定公民用于体育活动和健身活动的花费不计入消费税，推动了民众参与运动[19]。2010年，HHS制定了第一个《国民体力活动计划》，通过实施合理的体力活动，让所有的美国人动起来。2011年，《国家蓝皮书：促进50岁以上成年人身体活动》出台，推动了中老年人体适能计划开展。其中，《国民体力活动计划》和《美国体力活动指南》是有关运动促进健康的全方位指导手册，目前美国涉及的国民体力活动都在两大手册的指导下实施。
2.3.2 《国民体力活动计划》的运动健康促进
2010年，卫生与公共服务部(HHS)颁布了第一个《国民体力活动计划》(National Physical Activity Plan，NPAP)，其主旨是把体力活动作为健康促进的重要内容，让所有的美国人动起来。NPAP根据运动负荷的不同，把体力活动分为基本体力活动和健康促进体力活动，把从事中等及以上强度的体力活动作为健康促进的体力活动。
可操作性是NPAP的首要标准，NPAP将运动过程作为健康促进价值的体现，启动了“动起来(Make the Move)”项目，认为只要“动起来”，运动的价值就能体现。并且，把国民健康视为一个处于动态联系的系统，而非是若干要素组成的机械体，注重不同健康要素之间的联系，强调不同健康计划之间的协同。NPAP对公共健身娱乐、卫生保健、教育、工商业等8个政府领域制定了服务举措，包含了44条二级或三级服务策略(下页表2)，如开放公共活动空间、部门协同提高公众健身选择、对运动缺乏群众进行预防和介入治疗等，具有内容全面、目标明确、实践性强等多个特征[23]。并且，NPAP在计划的执行方面具有明确的规定，执行策略共有五点：一是动员所有国民参与NPAP的实施；二是通过最具典型的运动案例、政策和计划，让国民利用有效的方式实践NPAP；三是与全国其他健康和疾病预防活动结合，在全国开展教育计划，让国民明确通过有效的行动增加体力活动；四是搭建国家资源中心，利用资源的开发与调配为NPAP实施提供物质支持；五是创建体育健康计划研究中心，对NPAP涉及的各部门实践情况进行追踪评估，为NPAP的进一步发展提供建议。
2.3.3 《美国体力活动指南》的运动健康促进
2008年，卫生与公共服务部(HHS)出台了《美国体力活动指南》(Physical Activity Guidelines for Americans，PAGA)，该文件是国民体力活动计划的重要组成，主要为人们日常体育活动锻炼提供指导，为各个年龄段公民和一些特殊人群的体育活动设计科学的标准。
PAGA以“运动、健康和幸福”为主题，其宗旨是科学地引导人们利用适当的体力活动增进健康，这突破了以往只提供一般性的运动、卫生和膳食指导的策略，针对青少年、成年人、残疾人、孕妇及慢性病患者提出了更为专业和细化的个性化指导方案，为各类人群提供包括运动负荷、运动量、运动方式等更为详尽的健康指导策略。其受益群体首先是医务人员、健康运动专家、政策决策者，其次是一般民众，目的在于为医务人员和健康运动专家提供相关政策和运动处方的制定依据，从而使其根据民众的不同健康状况，从体力活动的类型和运动负荷方面提出更具针对性的指导方案，避免国民盲目地从事体力活动，体现出PAGA注重“医体结合”的服务理念。
PAGA倡导体力活动不是个人行为，而是需要一个全社会关注和支持的综合行动，在执行过程中对参与体力活动的社会各层级任务进行了明确，把执行层面分为政府、群体、社区、团体组织和个人五大部分[21]。通过对有关体力活动和健康信息的科学化分析，利用向民众发放宣传材料、网络信息、主题讲座、与健康组织合作以及引进大量的运动促进健康案例等方式引导民众把体力活动转变为生活方式的一部分，从而让民众体会到体力活动带来的直接益处。另外，PAGA更加注重国民自我运动意识的培养，尤其注重对体力活动的安全性进行解释，对体力活动类型的风险度进行评估，列举了大量最容易发生的运动损伤，并提出了预防伤病或意外发生的具体措施，同时附带着安全体力活动指导方案，从而最大限度地降低了运动损伤和意外风险的发生。
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