从生物节律视角看高血压的治疗

　高血压是目前中国人群最重要的心脑血管疾病危险因素, 有效降压达标治疗可防止心脑肾的靶器官损害。随着人们对高血压病危害性的认识不断加深, 如何更好地防治该病日益受到重视。近年来, 人们对人体血压昼夜节律现象及其时间生物学(chronobiology )特征进行了大量研究, 这些研究结果为高血压病学注入了许多新观念, 高血压的时间治疗学(chronotherapy)也逐渐受到关注。

一、人体血压的生物节律特征

生理状态下, 人体血压多表现为夜低昼高型:即夜间血压水平较低, 自清晨觉醒前后人体血压迅速增高,并于10 :00 ～ 12 :00 达到峰值。此后血压便逐渐降低,但日间一直维持较高水平。夜间血压进一步下降, 于凌晨3 :00 ～ 5 :00 达到其谷值。在夜间睡眠过程中人体收缩压一般下降10 %～ 12 %, 舒张压下降14 %～ 17 %。但在部分人群中, 其夜间血压并无明显下降。习惯上,人们将前者称为杓型血压(dipper , 指夜间血压较日间下降10 %～ 20 %), 将后者称为非杓型血压(no n -dipper)。大多数轻、中度高血压患者血压昼夜节律波动曲线与正常人相类似, 但总体血压水平较高, 波动幅度也较大, 即使治疗后血压已有下降时, 节律可依然存在。但在老年高血压、重度高血压、有明显靶器官损害者, 血压昼夜波动幅度减少或消失。

二、血压昼夜节律特征有何临床意义？

近年一些研究表明, 人体血压的昼夜节律特征可能与患者发生心脏事件的危险性有密切关系。无论患者血压的平均水平如何, 夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增加。清晨觉醒后数小时内血压急剧升高达峰值, 与此同时, 心脑血管事件发生的频度也显著高于同日其他时段。可见血压节律的紊乱可能会导致心血管疾病的骤发。

三、应用生物节律有效降压

生物节律在临床上的应用也叫时间治疗学，其基本原则是根据疾病发生或发作的昼夜节律特征, 通过调整投药时间及/或剂量、或应用特殊制剂, 调整相应时段内血液或组织中的药物浓度, 从而增加疗效并减少或避免不良反应的发生。即在疾病发生的高危时段增加药物剂量或活性, 在其他时段则适度降低药物活性。时间治疗学方法有助于以最小的医疗经济学及毒副反应代价获取最佳的治疗效果。

1.昼夜血压整体水平

依照现行的高血压防治指南, 普通高血压患者降压治疗的靶目标为140mmHg/90mmHg 以下;对于合并严重靶器官损害(如糖尿病、肾病、心肌梗死等)的高血压患者, 其靶目标值为130/80mmHg ;60 岁以上的老年人收缩压至少要控制在150mmHg 以下。抗高血压药物治疗是降低血压并达标的主要措施。

2. 血压晨峰

清晨血压从夜间睡眠期间较低水平上迅速升高的现象被称为血压晨峰, 也有将血压晨峰现象称为清晨高血压。血压晨峰过高是导致心脑血管事件在清晨发生频率最高的重要影响因素。选择适宜的药物和给药时间可有效控制血压晨峰从而减少清晨心血管事件的发生。

3. 血压昼夜节律

一般认为使夜间血压的下降幅度达到一个理想水平(即10 %～ 20 %), 恢复正常的血压昼夜节律是有益的, 这一目标较易达到但具体做法因人而异。常用的降压药物可能对人体血压的昼夜节律产生一定影响。服用何种药物需听医嘱。

4.血压变异性

血压变异性又称血压波动性, 表示个体在一定时间内血压波动的程度。降压药物需具有24h 内持续稳定的降压效力。对此, 降压谷峰值比率(降压T/P)可作为衡量指标, 同时结合平均降

压幅度(含24h 、日间和夜间)及动态血压监测等综合评价。关于这一点，在自我监测的基础上仍需听从专科医嘱的指导。

5.降低脉压

脉压是指收缩压与舒张压之差。脉压增大与大动脉弹性和顺应性改变密切相关, 脉压增加是反映大动脉硬化的一个指标。在临床工作中,对老年高血压患者收缩压及脉压水平应进行早期干预, 可以通过许多非药物疗法达到提高动脉顺应性的目的, 如有氧锻炼、饮食控制等, 减少盐的摄入, 对降低大动脉僵硬度, 延缓动脉粥样硬化的发生和发展, 降低心血管并发症具有重要的意义。

四、高血压的运动疗法

1.      运动方式

运动时选择体力消耗不大、动作简单、体位变化不复杂的运动方式。如太极拳、气功、散步、慢跑、打乒乓球等。练习动作要缓慢, 负荷量不超过110 ～ 120 次/ 分为宜, 需注意不要过分低头、弯腰后仰、大体位转动、使劲憋气、紧张用力, 以免大量血液流入头部, 引起脑部充血。

2.      运动量：可依据公式(210 -年龄)计算出最大心率,用最大心率的70%以下作为运动量的指标是比较安全的。运动量应结合病人的基础心率, 运动时的血压变化和自觉症状来选择, 运动后如果感到轻松, 食欲和睡眠良好, 说明运动量合适, 此后可维持这个运动量, 并长期坚持下去, 如果运动后感头晕, 胸闷不适, 气短等, 说明运动量过大, 应根据个体情况重新调整运动量。总之, 运动量要量力而行, 千万不要盲目模仿别人。

3.      运动时间

一天中不同时间段的运动对勺型和非勺型高血压的影响不同。研究显示，，早上运动可以有效地降低勺型和非勺型高血压病患者白天的收缩压，但是对非勺型高血压病患者的夜间收缩压没有降压效果；然而，晚上运动可以降低非勺型高血压病患者的夜间收缩压；早晚均运动，对勺型和非勺型高血压病患者的白天和夜间收缩压起到相同的降压效果。这些结果显示，运动的降压效果与进行运动的时间段关系密切，尤其是对非勺型高血压病患者，时间段的选择对于决定运动处方的效果意义重大。因此，对非勺型高血压病患者来说，利用晚上（17—19 时）的时间段进行运动训练可能会得到更佳的降低夜间高血压的效果；而对于那些只是白天收缩压高的患者来说，推荐利用早上（6—8 时）的时间段进行运动训练，可能对于白天收缩压的降压效果会更佳；早晚均运动的降压效果可能会优于单独时间段运动的降压效果。

另外，中国人习惯在晨起后锻炼, 但应注意不宜贪早, 宜根据季节变换来调整时间, 锻炼前喝一杯白开水, 服降压药, 防止锻炼中血压升高, 增加运动的安全性。可根据个体情况, 采用每周三次, 每次一小时, 或每月定时运动, 每次20～ 60 分钟等。

1.. 冼励坚. 生物节律与时间医学【M】, 郑州大学出版社,2003年7月。

2. 郭艺芳，张海燕. 血压的生物节律与高血压的时间治疗学[J]，医学与哲学，2007,28（7）：7-11.

3. 沈素兴，不同运动处方对勺型及非勺型高血压影响的研究进展[J]，中国康复医学杂志，2014,9（25）：489-491.