郭兰教授：常见运动康复问题解惑

2016-4-20 21:57| 发布者: agang| 查看: 1276| 评论: 0|原作者: 郭兰|来自: 中国医学论坛报

摘要: 郭兰教授女，主任医师，1984 年毕业于中山医科大学，2001 年获心血管内科学博士学位。专业与特长：为心血管病的康复治疗。研究方向为心血管病的康复治疗和二级预防。擅长心血管并临床及康复治疗，包括冠心病、高血压 ...

郭兰教授

女，主任医师，1984 年毕业于中山医科大学，2001 年获心血管内科学博士学位。专业与特长：为心血管病的康复治疗。研究方向为心血管病的康复治疗和二级预防。擅长心血管并临床及康复治疗，包括冠心病、高血压、代谢综合征及心脏手术后病人的康复治疗，心功能治疗指导、危险因素控制的二级预防。

问 1：高血压康复的适应证？

答：年龄较轻和轻度高血压，且对运动无过分反应的患者可选择运动康复作为主要的降压治疗；年龄较长、血压较高、无运动禁忌证的高血压患者，可在服用降压药的同时进行运动康复。单纯运动康复或综合康复，均应以将血压控制在正常范围（140/90 mmHg 以下）为目标。

以下状态不宜进行运动康复。①安静状态：血压无法得到良好控制（＞180/110 mmHg）；合并不稳定性心绞痛。②运动状态及其恢复期：血压＞230/100 mmHg；运动引起心绞痛；出现运动的副作用，如低血压、心动过缓、肌无力、痉挛及支气管哮喘。

问 2：怎样的运动强度及持续时间为宜？

答：多项研究结果已证实，低至中等强度运动与高强度（>70%VO2max）运动的降压效果相似。2004 年发表的一项研究入选了 49 例正常高值血压或 1 期高血压的男性患者，结果表明，低强度运动（40%VO2max）更有助于降低年龄较长、健康状况较差患者的高血压，而中等强度运动（60%VO2max）对于较健康者的降压效果更佳。

目前，针对高血压患者的运动处方通常建议，适宜的运动时间为 20~60 分钟，运动量为 VO2max 的 40%~70% 或最大心率的 60%~85%，频率为每周 3~5 次，并兼顾患者的个体健康状况。

问 3：何种运动方式为佳？

答：大量证据表明，有氧运动（如步行、快走、慢跑、游泳、踏车、跳绳等）有助于降低血压。2002 年发表了一项涉及 54 项临床研究的荟萃分析结果显示，有氧运动能降低高血压患者的收缩压和舒张压分别达到 3.84 mmHg 和 2.58 mmHg。除有氧运动外，抗阻训练（如举哑铃或沙袋，拉长弹簧或橡皮条等）也有降压作用。

有氧运动结合抗阻训练被 ASCM 推荐为高血压预防、治疗及控制的策略。

2005 年发表的一项中国研究证实，气功能有效降低收缩压和舒张压，该发现为拓宽高血压患者的康复运动方式提供了新视角。

问 4：如何进行运动过程的安全监护？

答：高血压患者在参与运动前应接受全面的评估（一般评估及运动试验），以确定是否适于运动训练，以及适于何种运动训练。此外，运动的安全教育也很重要，尤其对于合并冠心病、脑动脉硬化的患者，应在运动期间进行必要的监护和指导。

在住院患者康复运动中，当收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞110 mmHg 时，应停止运动训练。

问 5：高血压患者运动康复有何注意事项？

答：高血压患者在进行运动康复过程中有以下 5 点注意事项：

● 许多高血压患者正在接受药物治疗（如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂），这些药物有可能会改变血压对运动的反应，所以医生必须了解进行运动训练的高血压患者的服药情况，以及药物对运动训练的影响。

● 运动训练应包括适当的热身活动，从而降低血压在运动过程中出现急剧变化的风险。

● 运动后应充分进行放松活动，使患者身体更好地转换至运动前状态，从而预防发生眩晕、头晕及头昏。

● 鼓励高血压患者在运动过程中保持正常呼吸，尤其在抗阻训练中，避免 Valsalva 动作导致的血压急剧升高。

● 高血压患者在进行抗阻训练中，应遵循 2000 年 AHA 颁布的指南建议：单组运动训练包含 8~10 种不同的项目（如压胸、压肩、压腿、三角肌拉伸、二头肌弯曲、仰卧起坐和下背部伸展等）；每周进行 2~3 天；重复 10~15 次，直至达到中等程度疲劳（自觉劳累分级为 12~13 或以上）；循序渐进，避免等长（isometric）训练。

外周动脉疾病

外周动脉疾病（PAD）是粥样硬化性疾病的常见形式之一，跛行是该疾病常见的废用症状，但当前的药物治疗措施对其疗效甚微。研究证实，运动训练能有效治疗跛行，但其临床应用却远远不足。作为一种有效且廉价的方式，运动训练能改善 PAD 患者功能状态及生活质量，其临床价值越来越受到认可。

问 1：运动训练前如何进行评估？

答：PAD 患者在进行运动训练前应接受包括平板运动试验在内的功能评估，旨在了解其跛行阈值及心率和血压对运动处方的反应。功能评估也有助于筛查患者既往未被发现的运动所诱发的症状和体征，如心律失常或缺血性 ST-T 改变。

此外，患者的心血管症状、血压和心率也应在运动评估过程中被监测。医生还应仔细检查患者下肢皮肤及足部情况，同时指导患者穿着合适的鞋子，从而避免皮肤刺激与磨损。

问 2：运动试验有何注意事项？

答：《下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识》（简称《中国专家共识》）指出，采用平板运动试验可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据，并能评价治疗效果。为保证测定无痛步行距离和最大步行距离的可重复性，应使用固定或分级的马达驱动的标准平板运动方案。

接受下肢运动训练的跛行患者应进行平板运动试验，从而确定肢体的功能情况、评价非血管性运动的耐受性，并证实运动的安全性。平板运动试验应记录下肢症状出现的时间、症状偏向于身体的哪一侧、涉及的特定肌肉、伴发的冠脉缺血症状以及总的运动时间。

此外，对于老年患者或无法完成运动试验的患者，评价跛行对功能的影响及对治疗的反应，可采用 6 分钟步行试验来替代。

问 3：国内外指南对运动训练有何建议？

答：《中国专家共识》指出，对于间歇性跛行患者，指导性锻炼是缓解跛行症状的最有效方法。在指导性跛行锻炼中，规律行走能提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状。这些功能改善逐渐产生，并在锻炼 4～8 周后明显见效，坚持锻炼 12 周以上可进一步改善。具体方法如下：每次至少应进行 30～45 分钟的行走，达到接近最疼痛的程度，每周至少坚持 3 次，至少持续 12 周。参加运动训练的跛行患者无痛行走时间平均增加 180%，最长行走时间增加 120%。

AHA/ 美国心脏病学会（ACC）2005 年颁布的《PAD 诊疗指南》有以下建议：

● 对于间歇性跛行的患者，推荐进行指导性运动训练作为初始物理治疗（Ⅰ类推荐，A 级证据）；

● 指导性运动训练至少应持续 30~45 分钟，每周至少进行 3 次，且至少维持 12 周（Ⅰ类推荐，A 级证据）；

● 对于间歇性跛行患者，无指导的运动训练未被证实是有效的初始物理治疗（Ⅱb 类推荐，B 级证据）。

ACSM 在《第 7 版运动试验与处方指南》中指出，PAD 患者适于进行大肌群活动，每周 3~4 次，运动强度为最大心率的 50%~85%，或自觉劳累分级为 12~16，持续 20~60 分钟。

来源：中国医学论坛报